Pendokumentasian Post Partum Care

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” POST PARTUM HARI PERTAMA DENGAN NYERI PERINEUM DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH TANGGAL 28 FEBRUARI 2012 No. Register : 067244 Tanggal Masuk : 27 Februari 2012 Jam 20.30 Wita Tanggal Partus : 28 Februari 2012 Jam 05.00 Wita Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2012 Jam 13.30 Wita IDENTITAS KLIEN / SUAMI Nama : Ny “M” / Tn “M” Umur : 30 tahun / 33 tahun Alamat : Jl. Kandea II Lr. 118 B DATA SUBJEKTIF ( S ) 1. Ibu melahirkan tanggal 28 februari 2012 jam 05.00 Wita. 2. Ibu mengeluh nyeri pada perineum, sehingga ibu takut untuk bergerak, ibu belum bisa duduk menyusui bayinya. 3. Ibu sudah BAK dan belum BAB. 4. Ibu belum mngetahui cara perawatan payudara dan perineum. DATA OBJEKTIF ( O ) 1. Tanggal 28 februari 2012 jam 05.00 Wita lahir bayi perempuan secara spontan, PBK, segera menangis, BBL : 3300 gr, PBL : 49 cm, A/S : 8/10. 2. Hasil pemeriksaan fisik Ibu a. Periksaan umum 1) Keadaan umum : baik 2) Kesadaran : komposimentis 3) Ekspresi wajah : kadang-kadang meringis bila bergerak b. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Nadi : 80 x/menit 3) Pernapasan : 20 x/menit 4) Suhu : 36,3 °C c. Kepala 1) Muka tidak pucat, tidak oedema, meringis bila bergerak 2) Konjungtiva merah muda, sclera putih 3) Pendengaran baik. d. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis. e. Dada 1) Simetris kiri dan kanan 2) Putting susu terbentuk 3) Payudara masih lembek 4) Tidak ada massa dan nyeri tekan 5) Tidak ada retraksi f. Abdomen 1) TFU 1 jrbpst 2) Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras 3) BAK lancar g. Ektremitas 1) Tidak ada oedema dan varices 2) Tidak ada tromboflebitis 3) Reflex patella kiri dan kanan positif h. Vulva dan Vagina 1) Tampak jahitan perineum jelujur utuh dan masih basah, nyeri tekan pada perineum 2) Lochea berwarna merah kecoklatan 3) Vulva dan vagina masih terdapat bekuan darah 3. Pemeriksaan penunjang Hb 2 jam post partum : 11,5 gr% 4. Obat-obatan 1) Fe 1x1 2) Asam mefenamat 3x1 3) Cefodroxil 2x1 ASSESMENT ( A ) Post partum hari pertama dengan nyeri perineum, potensial terjadi infeksi perineum PLANNING ( P ) 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan termasuk mengenai masalah dan penyebabnya. 2. Hasil observasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, pengeluaran lochea dan luka jahitan perineum jam 21.00 wita. Tanda-tanda Vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36,7 °C Tinggi Fundus Uteri : 1 jrbpst Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat Kandung kemih kosong Luka jahitan masih basah dan oengeluaran lochea rubra. 3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan adalah hal yang fisiologis pada masa nifas dengan luka perineum dan nyeri perut bawah. Ibu mulai bias beradaptasi dengan nyeri. 4. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan menarik nafas. Ibu menarik nafas lewat hidung dan menghembuskannya lewat mulut bila timbul rasa nyeri. 5. Membantu ibu melakukan mobilisasi dini. Ibu dapat berjalan-jalan disekitar tempat tidur. 7. Menganjurkan ibu istirahat dengan posisi yang diinginkan. Dari jam 14.00 wita – 21.00 wita ibu tidur ± 3 jam. 8. Membantu ibu mengganti pembalut setiap kali basah. Dari jam 14.00 wita – 21.00 wita pembalut diganti 2 kali. 9. Membantu ibu melakukan perawatan luka perineum. Perineum masih basah dan jahitan utuh. 10. Mengajarkan ibu posisi menyusui yang benar. Ibu mulai bias menyusui dengan benar. 11. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin. Dari jam 14.00 wita – 21.00 wita ibu menyusui 5 kali. 12. Menganjurkan ibu memberikan ASI Eksklusif pada bayinya. Ibu berjanji akan memberikan ASI Eksklusif pada bayinya. 13. Merawat gabung Ibu dan Bayi. 14. Penatalaksaan pemberian obat. Ibu sudah minum Fe 1 kali Ibu sudah minum Asam Mefenamat 2 kali Ibu sudah minum Cefodroxil 1 kali PENDOKUMENTASIA ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” POST PARTUM HARI KEDUA DENGAN NYERI PERINEUM DI RSKD IBU DAN ANAK SITI FATIMAH TANGGAL 29 FEBRUARI 2012 No. Register : 067244 Tanggal Masuk : 27 Februari 2012 Jam 20.30 Wita Tanggal Partus : 28 Februari 2012 Jam 05.00 Wita Tanggal Pengkajian : 28 Februari 2012 Jam 13.30 Wita IDENTITAS KLIEN/SUAMI Nama : Ny “M” / Tn “M” Umur : 30 tahun / 33 tahun Alamat : Jl. Kandea II Lr. 118 B DATA SUBJEKTIF ( S ) 1. Nyeri sudah berkurang 2. Ibu sudah menyusui namun Asi masih kurang 3. Makan dan minum baik, istirahat cukup 4. BAK dan BAB lancar DATA OBJEKTIF ( O ) 1. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan umum 1) Keadaan umum : baik 2) Kesadaran : komposimentis 3) Ekspresi wajah : kadang masih meringis b. Tanda-tanda vital jam 14.00 wita 1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Nadi : 84 x/menit 3) Pernapasan : 24 x/menit 4) Suhu : 36,5 °C c. Dada Asi sudah ada, payudara lembek d. Abdomen 1) TFU 2 jrbpst 2) Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras 3) BAK dan BAB lancar e. Ektremitas tidak ada oedema dan varices f. Vulva dan vagina 1) Luka jahitan perineum masih basah, nyeri takan pada perineum 2) Lochea rubra 2. Obat-obatan 1) Fe 1x1 2) Asam mefenamat 3x1 3) Cefodroxil 2x1 ASSESMENT ( A ) Post partum hari kedua dengan keadaan umum ibu baik PLANNING ( P ) Tanggal 29 februari 2012 Jam 14.00 wita 1. Menyampaikan hasil pemeriksaan termasuk masalah yang dirasakan ibu. 2. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, pengeluaran lochea, dan keadaan luka jahitan perineum. Jam 21.00 wita : Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernapasan : 21 x/menit Suhu : 36, 7 °C TFU 2 jrbpst Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras Kandung kemih kosong Lochea rubra Luka jahitan masih basah 3. Mengingatkan ibu kembali untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, istirahat yang cukup, serta mengganti pembalut setiap kali basah dan kotor. 4. Mengingatkan ibu kembali iuntuk tetap melakukan perawatan payudara, menjaga kebersihan perineum, makan dan minum yang cukup, serta istirahat yang cukup. Ibu bersedia mengikuti yang disarankan. 5. Mengingatkan kembali Ibu agar selalu menjaga kebersihan tali pusat bayi, kebersihan badan bayi, memandikan bayi, menyusui, serta menjaga suhu bayi. Ibu bersedia mengikuti saran yang diberikan. 6. Menjelaskan jenis-jenis imunisasi dasar untuk bayi dan jadwal pemberiannya. Ibu berjanji akan memberikan imunisasi dasar lengkap pada bayinya. 7. Memotifasi Ibu untuk kembali ikut program KB. Ibu belum ada rencana untuk menjadi akseptor KB lagi ( konsultasi dengan suami dulu ). 8. Penatalaksanaan pemberian obat Ibu sudah minum Fe 1 kali Ibu sudah minum Asam mefenamat 2 kali Ibu sudah minum Cefodroxil 1 kali.