PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY“R” INPARTU KALA I

TANGGAL 20 MARET 2012

No. Register               : 068937

Tanggal Masuk           : 20 Maret 2012 Jam 05.45 Wita

Tanggal Pengkajian   : 20 Maret 2012 Jam 05.50 Wita

Tanggal Partus           : 20 Mater 2012 Jam 08.40 Wita

IDENTITAS KLIEN/SUAMI

Nama                          : Ny “R” / Tn “A”

Umur                           : 21 tahun / 21 tahun

Suku                             : Bugis / Makassar

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : SMA / SMA

Pekerjaan                    : IRT / Kary. Swasta

Lama menikah              : ± 3 tahun

Alamat                         : Jl. S. Limboto No. 116

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      GII PI AO

2.      Tanggal HPHT       : 10 – 6 – 2011

3.      Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak Oktober 2011 di perut sebelah kiri

4.      Mengeluh sakit perut tembus kebelakang

5.      Ada pelepasan lender dan darah

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Keadaan umum Ibu baik, kesadaran konposimentis, tampak meringis bila ada kontraksi

2.      Tanda-tanda Vital :

            a.      Tekanan darah            : 110/70 mmHg

            b.      Nadi                             : 84 x/menit

            c.       Pernapasan                 : 22 x/menit

            d.      Suhu                            : 36,7 °C

3.      Wajah

            a.      Tidak ada oedema dan koloasma

            b.      Konjungtiva merah muda, sclera putih

4.      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis

5.      Payudara

            a.      Tampak hiperpigmentasi pada areola mammae

            b.      Kolostrum keluar bila putting dipencet

6.      Abdomen

            a.      Palpasi leopold

1)      Leopold I   : TFU 2 jrbpx ( 34 cm )

2)      Leopold II  : punggung kanan

3)      Leopold III : kepala

4)      Leopold IV : BDP

5)      Teraba pergerakan janin

6)      Perlimaan 2/5

            b.      Lingkar perut  : 95 cm

            c.       Tapsiran berat janin   : TFU x LP

                                       34 x 95

                                      3230 gram

         d.      Auskultasi DJJ positif frekuensi 140 x/menit terdengar kuat dan teratur pada perut sebelah kanan bawah.

            e.      Kontraksi uterus 3 kali dalam sepuuh menit dengan durasi 35” – 40”

f.        Tidak ada nyeri saat palpasi.

7.      Genetalia / VT

	VT I (pukul 05.50 Wita)	VT II (pukul 07.50 Wita)
Vulva / Vagina	Tidak ada oedema dan varices	Tidak ada oedema dan varices
Portio	Lunak dan tipis	Tidak teraba
Pembukaan	7 cm	10 cm
Ketuban	( + )	( - )
Presentase	Kepala	Kepala
Posisi	UUK kiri depan	UUK depan dibawah simfisis
Molase	( - )	( - )
Penurunan	H III	Dasar panggul
Kesan panggul	Normal	Normal
Pelepasan	Lendir dan darah	Lendir dan darah

8.      Pemeriksaan penunjang ( laboratorium ) tanggal 13 Maret 2012

            a.      Hb                    : 11,9 gr%

            b.      Albumin           : negative

            c.       Reduksi            : negative

ASSESMENT ( A )

GII PI AO, Aterm, Inpartu kala I fase aktif, keadaan Ibu dan Janin baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 20 Maret 2012 Jam 05.55 Wita

1.   Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan keluarga.

2.   Menganjurkan Ibu untuk selalu mengosongkan kandung kemih. Ibu berkemih pada jam 06.30 Wita ± 150 cc dan jam 07.55 Wita ± 100 cc.

3.   Menjelaskan penyebab dan manfaat nyeri persalinan. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

4.   Membantu Ibu tidur miring.

5.   Mengajarkan Ibu teknik relaksasi saat timbul kontraksi.

6.   Mengajarkan pada keluarga massase pada daerah punggung dan sacrum. Keluarga memassase punggung dan sacrum saat timbul kontraksi.

7.   Mengajarkan Ibu cara meneran yang baik dan benar.

8.   Memberi support pada Ibu.

9.   Memberi hidrasi dan intake yang cukup. Ibu minum teh manis pada jam 06.00 Wita ± 100 cc dan air mineral jam 06.55 Wita ± 150 cc.

10. Mengobservasi keadaan Ibu dan Janin dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf.

11. Memeriksa kelengkapan alat yang akan digunakan dalam menolong persalinan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “R” INPARTU KALA II

TANGGAL 20 MARET 2012

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Ibu mengeluh nyeri perut bertambah dan semakin kuat

2.      Ibu merasa ada dorongan yang kuat saat timbul kontraksi

3.      Ibu merasa ingin BAB

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 50” – 55”

2.      DJJ positif frekuensi 136 x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur

3.      Penurunan kepala 0/5

4.      Vulva dan vagina terbuka

5.      Anus terbuka

6.      Perenium menonjol

7.      VT II jam 07.50 Wita

Vulva / Vagina	Tidak ada oedema dan varices
Portio	Tidak teraba
Pembukaan	10 cm
Ketuban	( - )
Presentase	Kepala
Posisi	UUK depan dibawah simfisis
Molase	( - )
Penurunan	Dasar panggul
Kesan panggul	Normal
Pelepasan	Lendir dan darah

ASSESEMENT ( A )

Inpartu kala II, keadaan Ibu dan Janin Baik

PLANNING ( P )

Tanggal 20 Maret 2012 Jam 07.50 Wita

1.      Menberitahu ibu bahwa persalinannya sudah dekat agar menyiapkan diri.

2.      Menyiapkan diri untuk menolong persalinan.

3.      Mengecek kembali kelengkapan alat partus yang akan digunakan menolong partus.

4.      Mengatur posisi pasien.

5.      Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

6.      Memeriksa DJJ setelah kontraksi. DJJ 140 x/menit

7.      Memberitahu ibu bahwa pembukan sudah lengkap.

8.      Meminta keluarga unruk memberi support pada Ibu.

9.      Meminta Ibu untuk meneran saat timbul his.

10.  Melakukan Asuhan Persalinan Normal ( APN ).

11.  Bayi lahir perempuan pada jam 08.40 Wita, spontan, PBK, segera menangis, kulit kemerahan, dan bergerak aktif.

12.  Penangan bayi baru lahir.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “R” INPARTU KALA III

TANGGAL 20 MARET 2012

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Nyeri perut bagian bawah masih terasa

2.      Merasa senang dengan kelahiran bayinya

3.      Ibu merasa lemas.

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Bayi perempuan lahir spontan pada jam 08.40 Wita

2.      TFU setinggi pusat menandakan janin tunggal

3.      Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.

ASSESMENT ( A )

Inpartu kala III, keadaan Ibu dan Bayi baik

PLANNING ( P )

Tanggal 20 Maret 2012

1.      Memberi tahu ibu bahwa pahanya akan disuntik

2.      Melakukan management aktif kala III :

         a.      Menyuntikkan oksitosi 10 IU IM pada paha bagian luar 1/3 bagian atas. Jepit tali pusat bayi dan potong lalu IMD.

           b.      Melakukan peregangan tali pusat terkendali

           c.       Melahirkan plasenta. Plasenta lahir lengkap, tali pusat perpilin pada jam 08.50 Wita

           d.      Massase fundus uterus

3.      Memastikan uterus berkontaksi dengan baik. Teraba bulat dank eras

4.      Mengajarkan Ibu massase fundus uterus.

 

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY “R” INPARTU KALA IV

TANGGAL 20 MARET 2012

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.      Nyeri pada perineum

2.      Merasa lelah dan ingin istirahat

3.      Bahagia dengan kelahiran bayinya

Data OBJEKTIF ( O )

1.      Plasenta lahir lengkap, tali pusat terpilin jam 08.50 Wita

2.      Kontraksi uterus baik teraba bulat dank eras

3.      TFU setinggi pusat

4.      Kandung kemi kosong

5.      Perdarahan ± 100 cc

6.      Rupture tingkat I

7.      Ibu tampak lelah setelah persalinan

8.      A/S bayi 8/10.

9.      Tanda- tanda vital :

            a.      Tekanan darah            : 110/70 mmHg

            b.      Nadi                             : 80 x/menit

            c.       Pernapasan                 : 20 x/menit

            d.      Suhu                            : 36,4 °C

ASSESMENT ( A )

Inpartu kala IV, rupture tingkat I, keadaan Ibu dan Janin baik

PLANNING ( P )

Tanggal 20 Maret 2012 Jam 08.50 Wita

1.      Menjahit rupture perineum tingkat I

2.      Membersihkan dan mengganti pakaian Ibu dengan pakaian yang bersih

3.      Memberitahu keluarga agar memberi makan dan minum pada Ibu

4.      Membereskan alat partus yang telah digunakan

5.      Mencuci tangan

6.      Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan.

Jam ke-	Waktu (Wita)	Tekanan darah (mmHg)	Nadi /menit	Suhu °C	TFU	Kontraksi uterus	Kandung kemih	Perdarahan
I	08.50	110/70	80	36, 4	Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 50
	09.05	110/70	80		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 30
	09.20	110/70	82		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 30
	09.35	110/70	81		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 20
II	10.05	110/80	84	36,7	Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 20
	10.35	110/80	84		Setinggi pusat	Baik	Kosong	± 10

7.      Melengkapi partograf.